第4号様式の2(第11条の13関係)
年　　月　　日　

事業系廃棄物排出届出書

　中野区長　宛て

(事業者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　中野区廃棄物の処理及び再利用に関する条例第24条の2第1項の規定により、下記のとお
り届け出ます。

記

事業者の氏名
(法人にあっては、
名称及び代表者の
氏名)	　	
所在地	　	
電話番号	　　　　(　　　　　)　―	
業種	　	
常時使用する従
業員の数	□　20人以下である。
□　20人を超える。	
事業系廃棄物の排出量	　事業系一般廃棄物(動物の死体及びし尿を除く。)又は一般廃棄物
と併せて処理する産業廃棄物の1日平均の排出量は、
　□　10キログラム未満である。
　□　10キログラム以上30キログラム未満である。
　□　30キログラム以上50キログラム未満である。
　□　50キログラム以上である。	
※　事業系廃棄物の排出場所及びその周辺の略図を添付してください。

　建物周辺の略図をご記入いただき、既存のごみの排出場所に、●を付けてください。
　※地図は、コピーでも可です。	

排出場所を記入した地図